Quỹ bảo hiểm y tế có thể bội chi 10.000 tỷ đồng năm nay

Khám nhiều lần để trục lợi

Trong đợt 3 giám sát của Hệ thống chi phí khám chữa bệnh trong 7 tháng đầu năm 2017 cho thấy có 1.580 bệnh nhân khám chữa bệnh bình quân từ 8 lần/tháng, khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế từ 3 đơn vị trở lên có 732 người.

Theo Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía bắc (BHXH Việt Nam), qua 7 tháng đầu năm 2017, hệ thống ghi nhận có hơn 91 triệu lượt khám bệnh theo thẻ BHYT với đề nghị thanh toán là 46.686 tỉ đồng.

Tốc độ gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT trong những tháng đầu năm 2017 bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016. Nhiều địa phương đã sử dụng hết 70%; thậm chí hơn 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm của tỉnh, như Quảng Nam, Quảng Trị. Trong đó, có 15 tỉnh, thành tăng trên 20% số lượt khám chữa bệnh: Bình Phước 39,9%; Khánh Hòa 34,2%; Hậu Giang 33%. Có 31 tỉnh gia tăng chi phí khám chữa bệnh trên 40% so với cùng kỳ 2016.

Tại tỉnh Bạc Liêu, tần suất khám, chữa bệnh là 2,06 lần/thẻ, cao nhất toàn quốc, tại Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ (tính chung toàn quốc 1,14 lần/thẻ). Nhiều trường hợp có những dấu hiệu bất thường trong khám chữa bệnh BHYT đơn cử như trường hợp bệnh nhân Tiền Văn B, mã thẻ BT2950100800533: Khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền hơn 30 triệu đồng.

Trường hợp bệnh nhân Đoàn Công T, mã thẻ GD 4750103400040: Khám chữa bệnh 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền 79.689.988 đồng (số tiền cao nhất). Trong đó có 9 ngày, người bệnh đăng ký khám có chi phí tại 2 cơ sở khác nhau, nhiều lần khám cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao.

Qua hệ thống giám sát chi phí khám chữa bệnh, các trường hợp đi khám tăng “bất thường”, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các tỉnh/thành phố thực hiện giám định trực tiếp theo đúng qui trình giám định, thu hồi các khoản chi không đúng qui định và công khai trên trang thông tin điện tử của địa phương.

Nhiều tỉnh, thành bội chi quỹ BHYT

Ước tính của BHXH Việt Nam, có 59 tỉnh bội chi quỹ BHYT, nhiều địa phương dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng..

“Nếu tiếp tục tình trạng bội chi như trên, quỹ BHYT cố lắm cũng chỉ có thể đảm bảo được trong năm 2018-2019”, ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban phụ trách Ban thực hiện chính sách BHYT (BHXH) Việt Nam.

Hiện cả nước chỉ có 4 tỉnh,thành có khả năng cân đối được quỹ khám chữa bệnh BHYT là Thành phố Hồ CHí Minh, Đồng Nai, Bình Dương, Hà Nội. 

Theo BHXH Việt Nam, có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ BHYT. Về cơ chế chính sách, quy định không chi trả khám chữa bệnh ngoại trú tuyến tỉnh, tuyến Trung ương dẫn đã đến tăng chuyển bệnh nhân vào nội trú; đồng thời nâng mức hưởng đối với một số nhóm đối tượng, miễn đồng chi trả khi đã tham gia 5 năm liên tục… Bên cạnh đó là việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 dẫn đến tăng sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh; quy định về thông tuyến dẫn đến tình trạng khuyến mại, tăng chỉ định xét nghiệm… để thu dung người bệnh.

Còn về khâu tổ chức thực hiện, công tác thanh kiểm tra, giám định còn hạn chế do thiếu công cụ để giám định, việc phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền, sở y tế trong quản lý, giám sát sử dụng quỹ, trách nhiệm quản lý quỹ của cơ sở khám chữa bệnh chưa cao dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT diễn ra phức tạp, khó kiểm soát: Khuyến mại, không đủ điều kiện nhưng vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường, thống kê DVKT không đúng để thanh toán, kéo dài ngày điều trị… Công tác đấu thầu cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế còn nhiều bất cập.

Thậm chí một số cơ sở y tế còn soạn sẵn bộ con dấu quy định hơn 10 xét nghiệm. Bệnh nhân nào vào khám cũng áp con dấu đó vào như là quy trình bắt buộc, chỉ định của bác sĩ. Qua trao đổi, Bộ y tế cũng không đồng tình với hiện tượng này. “Theo đó, bệnh nhân nào đến phải xem xét để có những xét nghiệm phù hợp chứ không áp dụng đồng loạt như nhau”, ông Lê Văn Phúc cho biết.

Bên cạnh đó, việc kê thêm giường bệnh cũng là vấn đề nhức nhối. “Có những bệnh viện tăng hơn 40 % chi phí do thêm giường bệnh. Tại Hà Tĩnh vẫn còn tình trạng bệnh viện có giường thực tế tăng so với giường trong kế hoạch tăng 400 %, có những khoa chỉ có trung bình 0,22 % nhân viên y tế/1 giường bệnh, điều này không đáp ứng quy định của Liên Bộ Y tế, Nội vụ là: 1 nhân viên y tế/1 giường bệnh, như vậy chất lượng không đảm bảo”, ông Lê Văn Phúc nhận xét.

Để quản lý Quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đề xuất giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT cho từng địa phương, kiểm soát sử dụng quỹ. “Do mức đóng BHYT không tăng, và chính sách BHYT vẫn giữ ổn định như hiện nay, dự kiến mỗi năm quỹ BHYT phải bù 10.000 tỷ đồng cho chi khám chữa bệnh BHYT và đến năm 2020 sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng để cân đối quỹ và sẽ có điều chỉnh chính sách tỷ lệ đóng BHYT và tăng cường các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin, giá dịch vụ y tế”, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho biết.