Thực trạng và giải pháp ngăn chặn trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Thực trạng trục lợi bảo hiểm y tế

Thời gian qua, dư luận đã không khỏi lo lắng trước tình trạng trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) và xuất hiện tin đồn “vỡ” Quỹ BHYT, ảnh hưởng đến quyền của người dân. Trên thực tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vẫn bảo đảm được nguồn quỹ để chi trả cho các hoạt động khám chữa bệnh BHYT khi điều chỉnh giá viện phí và không có chuyện “vỡ” quỹ BHYT. Tuy nhiên, xu hướng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng gia tăng với tính chất phức tạp là một điều có thực từ nhiều năm qua và đến nay vẫn tồn tại.

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, chỉ tính riêng 6 tháng đầu năm 2016, tổng chi phí khám chữa bệnh tại các tỉnh tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, chiếm 42% dự toán Chính phủ giao.

Tính đến hết tháng 08/2016, quỹ khám chữa bệnh của BHYT tại 37/63 tỉnh, thành phố đã bội chi hơn 3.400 tỷ đồng, tăng 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015. Trong đó, có nhiều tỉnh có số vượt quỹ rất lớn như: Thanh Hóa, Nghệ An, Quảng Nam, Cà Mau, Thái Bình, Đà Nẵng, Phú Thọ, An Giang, Bình Định, Quảng Ninh, Hải Dương, Bắc Giang…

Thực tế, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế xảy ra từ nhiều phía, từ người tham gia bảo hiểm lẫn cả cơ sở khám chữa bệnh. Người tham gia bảo hiểm thường trục lợi bằng những hành vi như: thường mượn thẻ của người khác đi khám chữa bệnh; tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; Sử dụng giấy chuyển tuyến giả; hoặc đến khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc.

Các cơ sở khám chữa bệnh cũng trục lợi, lạm dụng bằng cách: lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT với cơ quan BHXH; bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định lĩnh thuốc; chủ động, tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh; chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán và điều trị; sử dụng các loại thuốc ít cạnh tranh, có hàm lượng không phổ biến với mức giá cao; thống kê thanh toán sai: thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; sử dụng cán bộ y tế khám chữa bệnh không đủ điều kiện hành nghề theo quy định; lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định…

Thậm chí, có nơi còn tổ chức “khuyến mại” không hợp pháp trong khám chữa bệnh để thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh.

BHXH Việt Nam cũng cho biết, hiện nay có 8 hình thức lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) trong quá trình khám, chữa bệnh BHYT, cụ thể: Việc sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; áp giá thanh toán không đúng quy định;

Thống kê thanh toán không đúng quy định; thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế hoặc người thực hiện không đủ điều kiện để thực hiện; lắp đặt máy móc xã hội hóa không đúng với quy định; nhân viên bệnh viện có tần suất đi khám, chữa bệnh cao; có bệnh án nội trú nhưng vẫn chấm công đi làm… Đây chính là nguyên nhân dẫn đến thâm hụt quỹ BHYT thời gian qua.

Một trong những nguyên nhân của tình trạng trục lợi BHYT gia tăng được các chuyên gia cho rằng, do năm 2016, một số quy định mới về BHYT có sự thay đổi về việc thông khám chữa bệnh tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế.

Cụ thể, Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc đã khiến các đơn vị kết cấu thêm các chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế.

Cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnh cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân, bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng.

Điển hình như, trước khi áp dụng Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC, giá khám bệnh tại các Phòng khám đa khoa là 7.000 đồng/lượt khám, còn theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC là 29.000đồng/lượt khám. Chính vì vậy, đã xảy ra tình trạng cơ sở y tế thu hút nhiều người đến khám chữa bệnh bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà...  

Giải pháp ngăn chặn

Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi từ BHYT, các cơ quan quản lý nhà nước cần ban hành các phác đồ chuẩn để cơ sở khám chữa bệnh thực hiện, đồng thời làm căn cứ để BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh;

Ban hành các quy định nhằm hạn chế chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết từ các máy xã hội hóa; từng bước đổi mới phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ bằng phương thức chi trả theo chẩn đoán (ca bệnh) và theo định suất...

Các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT cần gắn trách nhiệm của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và Quỹ BHYT; áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý, phân tích số liệu thống kê...

Ngay từ quý II/2016, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh. Đặc biệt, sau khi có chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ, yêu cầu Bộ Y tế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra toàn diện việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến.

Quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, cơ quan BHXH đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở khám chữa bệnh, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner).

Bên cạnh đó, cần thực hiện kiểm soát chặt chẽ công tác giám định chi BHYT nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào Quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn.

Để kịp thời ngăn chặn hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tế và phát huy hiệu quả chính sách BHYT, cần có sự vào cuộc của các cơ quan hữu quan, đặc biệt là Bộ Y tế. Mới đây, Bộ trưởng Bộ Y tế đã có Chỉ thị yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, người có trách nhiệm phụ trách về công tác y tế của các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT; công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.

Đồng thời, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám chữa bệnh; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong tỉnh; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm.

Trong đó, đặc biệt lưu ý kiểm tra các bảng kê chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh bảo đảm tính chính xác và các bảng kê chi phí phải có chữ ký xác nhận của người bệnh theo đúng quy định; kiểm tra và bàn giao ngay cho cơ quan Bảo hiểm xã hội số lượng thẻ BHYT do người bệnh bỏ lại, thẻ của người bệnh đã tử vong, thẻ không có người nhận.

Bên cạnh đó, các bệnh viện phải công khai Bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế.